平成　　年　　月　　日 　 　　　　　　　　　　　組合 代表理事　何　某　殿 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は「法人名」及び「代表者名」） 　 書　面　議　決　書 　 　私は、平成　年　月　日の第○回通常総会（又は臨時総会）に都合により出席で きませんので、下記事項について書面をもって議決権を行使いたします。 　 記 　 　第１号議案　　平成○年度事業報告並びに収支決算報告の件　　 原案に賛成する 　第２号議案　　平成○年度事業計画並びに収支予算決定の件　　 原案に賛成する 　第３号議案　　平成○年度経費の賦課並びに徴収方法決定の件　原案に賛成する 　第４号議案　　定款変更の件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 原案に賛成する 　第５号議案　　・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　　　　　　　　　　　　　　 　　原案に賛成する