平成　　年　　月　　日 　 　　　　　　　　　　　組合 代表理事　何　某　殿 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は「法人名」及び「代表者名」） 　 委　　　任　　　状 　 　私は○○○○を代理人と定め下記の権限を委任します。 　１．平成　年　月　日開催の第○回通常（又は臨時）総会（総会継続または延 　　期の場合も含む）に出席し、議決権（および選挙権）を行使する一切の件。